«В родах отмечают два типа боли, каждый из которых требует определенных методов лечения.
Первый тип — встречается относительно редко, возникает при патологическом течении родов и требует действительно медицинского вмешательства. Это истинная боль. Второй тип — довольно заурядный, возникает из-за страха, при котором почти всю ответственность за дискомфорт нормальных родов несет уже упомянутая цепочка “страх – напряжение – боль”. Женщины хорошо подготовленные к родам не только физически, но главное психологически, редко требуют анестезии (обезболивания) и очень часто отказываются от нее сами, понимая, что идет определенное воздействие и на малыша. И главное у женщины не появляется чувства гордости за себя, потомок произведен на свет по волшебству, парализовавшему родовой канал. Женщина не успевает перейти на более высокую ступень развития — стать матерью, взять ответственность на себя за своего же ребенка. Анестезия — это только маскирующее прикрытие боли. Она оправданна, когда используется правильно. Но если анестезия используется только из страха родов при нормально развивающихся родах — это заблуждение матери, потребовавшей анестезию».(«Роды без страха», Г.Дик-Рид, 1997г)
«Родовая боль может приобретать характер „застойного“ очага возбуждения, своего рода болевой доминанты, когда все внимание роженицы концентрируется лишь на болевых ощущениях. Очень важное значение для ответной реакции на боль приобретает воздействие на так называемую вторую сигнальную систему путем словесного внушения и формирования новых условно-рефлекторных связей, направленных на повышение порога болевого восприятия. В этом отношении психопрофилактика играет значительную роль в подготовке беременных женщин к родам.» (В.И. Кулаков и др., «Обезболивание родов», М., 1998г)
Итак, выбор за женщиной.
Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии заве на 3–4 см. При выборе обезболивающих средств особенно важен индивидуальный подход.
Обезболивание с помощью фармакологических средств требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности.
Нужно помнить, что все препараты проникают через плацентарный барьер, оказывая влияние не только на состояние матери, но и на состояние плода и новорожденного. Степень и скорость перехода лекарственных веществ через плаценту зависит от многих факторов: от суммарной поверхности плацентарной мембраны и ее толщины, от интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, от срока беременности, от молекулярной массы фармакологических веществ, от способности препарата к растворению в липидах, от состояния здоровья самой женщины и других факторов, которые порой очень трудно учесть (сложен индивидуальный подход к выбору препарата).
В настоящее время известно очень большое число фармакологических средств и методов обезболивания родов. Некоторые методы утратили свое практическое значение из-за недостаточной эффективности, сложности применения, неблагоприятного воздействия на роженицу и плод …
В нашей стране не нашли широкого применения методы, основанные на блокировании нервных проводников (спинномозговая, сакральная, парасакральная анестезия...), в связи с тем что они сложны технически и небезопасны. Реже, чем в прежние годы, применяется анестезия рефлексогенных зон (Снегирева–Геда) раствором новокаина (0,25% раствор вводят в кожу передней брюшной стенки и крестцовой области). Не рекомендуются барбитураты (оказывают отрицательное действие на плод), применявшиеся в прежние годы.
Прежде чем принять окончательное решение
Обязательно обговорите заранее метод обезболивания с вашим врачом (до начала родов!). Проконсультируйтесь с личным доктором, что будет лучше для вас: успокаивающие средства, обезболивающий массаж, физиотерапия, эпидуральная анестезия, возможно будет достаточно знаний, полученных на наших практических занятиях.
Можно, например, договориться с личным врачом, что вы будете рожать без обезболивающих лекарственных средств. А если во время родов вы все-таки почувствуете, что нуждаетесь в обезболивании, скажите об этом доктору. Однако, не следует настаивать о введении обезболивающих средств немедленно. Врач должен подобрать нужное для вас обезболивающее средство, подходящее в данный период родов. Постарайтесь потерпеть «еще немного». Знания, полученные на наших занятиях помогут вам это сделать: дыхательные упражнения, расслабляющие техники, массаж, изменение положения тела. Возможно, вы вообще обойдетесь без лекарственных препаратов.
И помните, если вы все же решили использовать обезболивающие средства, то последнее слово в выборе лекарственных препаратов должно оставаться за вашим врачом, помните об этом и не командуйте!
Какие обезболивающие средства существуют
Пропанидид (сомбревин, эпантол) — при внутривенном введении быстро связывается с белками плазмы, быстро разлагается на неактивные метаболиты, через 25 минут после введения в крови не обнаруживается. Наркотический эффект наступает сразу после введения сомбревина, через 20–40 секунд. Хирургическая стадия наркоза продолжается 3–5 минут. Пропанидид вызывает более выраженный гипнотический эффект, чем анальгетический. Сомбревин проникает через плацентарный барьер, но через 15 минут разлагается на неактивные компоненты. Имеются данные, что сомбревин может привести к угнетению дыхания, к ацидозу у плода, вызвать аллергические реакции у матери.
Кетамин гидрохлорид (калипсол, кеталар) — период полураспада около 2-х часов. После внутривенного введения наркотический эффект наступает через 30 секунд и длится 10 минут; после внутримышечного введения — через 5 минут и длится 15 минут. Обладает сильным анальгезирующим действием, не расслабляет скелетных мышц и не тормозит рефлексов из дыхательных путей. У беременных повышает тонус матки. Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма плода. Существуют данные, что сомбревин и кеталар оказывают влияние и на иммунологическую систему организма. Так, при введении сомбревина уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов на 15 и 4 %, в то время как при введении кеталара происходит их увеличение соответственно на 10 и 6 %, что говорит о том, что кеталар является менее опасным у беременных с аллергическими заболеваниями, с кровопотерей и с недостаточностью иммунной системы. Это немаловажно, так как при беременности отмечается сдвиг в иммунной системе организма матери, заключающийся в снижении клеточного и гуморального иммунитета, кроме того, ряд иммунологических систем имеет непосредственное отношение к перинатальным повреждениям центральной нервной системы плода.
Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал) — после внутривенного введения 65–70 % дозы барбитураты связываются с белками плазмы, а оставшаяся свободная фракция действует наркотически. В основе наркотического действия барбитуратов лежит угнетение коры мозга и блокада синапсов. Барбитураты — слабые кислоты, имея низкую молекулярную масса, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии у плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери.
Диазепам (реланиум, седуксен) — успокаивающие средства, снимающие раздражительность, нервозность, стрессовое состояние. При пероральном применении всасывается в количестве около 75 %, максимальный уровень в плазме возникает через 1–1,5 часа. В печени 98–99 % диазепама метаболизируется в кишечно-печеночный кругооборот. Период полураспада в плазме крови женщины 1–3 дня, у новорожденных — 30 часов. В крови плода наивысшая концентрация создается через 5 минут после внутривенного введения. В крови пуповины новорожденного концентрация диазепама равна его концентрации в венозной крови матери при введении его в дозе, превышающей 10 мг и больше. В то же время концентрация диазепама в головном мозгу невелика. При этом нередко возникновение апноэ у новорожденных, гипотония, гипотермия, иногда признаки неврологического угнетения. Диазепам способен ускорять раскрытие шейки матки, способствует снятию тревожного состояния у ряда рожениц.
Промедол легко всасывается при любом способе введения. Максимальная концентрация в плазме определяется через 1–2 часа. Механизм действия промедола основан на взаимодействии с опиатными рецепторами. Оказывает болеутоляющее, успокаивающее действие, угнетает дыхательный центр. После парентерального введения аналгезирующее действие наступает через 10 минут, длится 2–4 часа. Промедол обладает спазмолитическим действием, способствует раскрытию шейки матки. Легко проникает через плаценту. Через 2 минуты после внутривенного и несколько позднее после внутримышечного введения в крови пуповины возникает концентрация, примерно равная таковой в плазме крови матери, но могут быть существенные колебания у отдельных плодов в зависимости от их внутриутробного состояния. Чем больше времени проходит от момента введения препарата, тем выше его концентрация в крови новорожденного. Максимальная концентрация промедола и его токсического метаболита в плазме крови новорожденного отмечена через 2-3 часа после его введения матери. Полупериод выведения промедола из организма новорожденного примерно 23 часа, а у матери — 3 часа. Считается, что промедол обычно безопасен для матери и ребенка. Однако в некоторых случаях препарат может вызвать угнетение у новорожденного в связи с тем, что оказывает угнетающее действие на процессы гликолиза и дыхательного центра. Промедол, как и все морфиноподобные препараты обладает рядом недостатков, главных из которых является то, что в эффективных дозах (более 40 мг) он угнетает дыхание и вызывает тяжелую лекарственную зависимость, способен вызывать состояние оглушенности, тошноту, рвоту, атонию гладкой мускулатуры, запоры, депрессию, снижение кровяного давления. Промедол может вызвать у ребенка угнетение дыхания и сонливость. После родов дыхание восстанавливается, но дети не сразу берут грудь.
Описанные побочные действия присущи практически всем сильнодействующим анальгетикам, за исключением пентазоцина (лексир, фортрал). Для обезболивания, обычно не используют ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин…), так как они угнетают родовую деятельность.
Промедол (наркотический анальгетик) используют в большинстве московских клиниках в качестве обезболивающего средства. Промедол оказывает болеутоляющее и спазмолитическое действие (способствует ускорению раскрытия зева). Инъекцию промедола вводят в ягодицу или бедро. Промедол проявляет себя по-разному. На кого-то он действует успокаивающе, расслабляет, вызывает сонливость, хотя сознание полностью сохранено. На кого-то иначе, некоторые женщины утрачивают контроль над собой, испытываю состояние опьянения, может подташнивать и пошатывать.
Пентазоцин (лексир, фортрал) —показан при обезболивании родов. Оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику и дыхание, а также оказывает родостимулирующее действие. Не обладает выраженным седативным эффектом. Этот препарат принято считать не наркотическим, неспособным вызвать наркомании, то есть анальгетиком без психометического эффекта.
Диприван (пропофол) — новый внутривенный анестетик ультракороткого действия (английский препарат). Диприван быстро вызывает сон, поддерживает включение сознания на всем протяжении инфузии (вливании) препарата с быстрым восстановлением сознания после прекращения вливания, обладает меньшим по сравнению с другими внутривенными анестетиками побочным действием. Однако ряд публикаций указывает и на возможные нежелательные проявления дипривана во время анестезии, в том числе на ухудшение некоторых параметров центральной гемодинамики, хотя данные по этому вопросу крайне противоречивы. С точки зрения фармакологии диприван является не анестетиком, и гипнотиком.
Закись азота является одним из компонентов общей анестезии при кесаревом сечении. Препарат нерастворим в липидах. Очень быстро (2–3 минуты) поглощается и выделяется легкими в неизмененном виде. Через 5–10 минут после начала ингаляции насыщение тканей анестетиком достигает максимума. За 5–6 минут полностью выводится из крови. Относительно слабый анестетик с высокой степенью безопасности в смеси с кислородом. Оказывает влияние только на центральную нервную систему, не угнетает дыхания, сердечно-сосудистую систему, не оказывает отрицательного влияния на печень, почки, обмен веществ, сократительную деятельность матки. Быстро проникает через плаценту, через 2–19 минут концентрация закиси азота в крови вены пуповины составляет 80% от уровня в крови матери. Длительное вдыхание закиси азота иногда сопровождается рождением ребенка с низкими показателями по шкале Апгара.
Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования закиси азота; в дальнейшем она сама накладывает маску и вдыхает закись азота с кислородом во время схваток. В паузах между схватками маску удаляют. Закись азота в смеси с кислородом значительно уменьшает боль, не снимая ее полностью, и вызывает эйфорию. Применяют ее в конце первого периода родов. Действие газа проявляется через полминуты, поэтому в начале схватки надо сделать несколько глубоких вдохов. Газ притупляет боль, вдыхая его женщина чувствует головокружение или подташнивание. Обычно закись азота дают в сочетании с наркотическими анальгетиками.
Релаксанты (дитилин, листенол, миорелаксин…) — медленно и неполностью всасываются в пищеварительном тракте. Не проникают через плаценту. Вызывают стойкое расслабление мышц. Данные релаксанты не влияют на состояние новорожденного, но у отдельных новорожденных при нарушении фето-плацентарной проницаемости некоторые авторы отмечают низкую оценку по шкале Апгара.
Применение лекарственных средств для лечения боли и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических и их сочетание с седативными и нейролептическими средствами.
Полное оглавление Лекций центра Эмос находится здесь. Много полезной информации для будущих мам и пап можно узнать в нашей библиотеке